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关于向社会公开征求《宿迁市医疗保险信用管理暂行办法(征求意见稿)》意见的公告
发布时间: 2019-03-18   访问量:0   保护视力色:

关于向社会公开征求《宿迁市医疗保险信用管理暂行办法(征求意见稿)》意见的公告

为推进社会信用体系建设,规范医保定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员医疗保险相关行为,保障医疗保障基金安全,市医疗保障局起草了《宿迁市医疗保险信用管理暂行办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。

休闲快三此次公开征求意见时间为2019年3月18日至2019年3月20日,意见请发送到电子邮箱sqsybzx@163.com。

联系人:张颖     联系电话:0527-84368938

附件:《宿迁市医疗保险信用管理暂行办法(征求意见稿)》

休闲快三

2019年3月18日

附件:

宿迁市医疗保险信用管理暂行办法

(征求意见稿)

第一章 总则

第一条  为保障医疗保险基金安全运行,规范医保定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员医疗保险相关行为,增强诚信意识,推进社会信用体系建设,根据《社会保险法》《宿迁市社会信用条例》休闲快三法律法规,结合实际,制定本办法。

第二条  本办法所称医疗保险信用管理,是指对医保定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员违反医疗保险法律法规、政策及协议约定,造成医疗保险基金损失,对相关失信行为予以惩戒,营造诚信守法的社会氛围。

医疗保险信用管理,应当遵循客观公正、公开透明、依法归集、鼓励修复的原则。

第三条  市医疗保障部门负责全市医疗保险信用管理工作,并对各县(区)医疗保障部门的信用管理工作进行指导和监督。市、县(区)医疗保障部门按照医保统筹区,负责具体实施医疗保险信用管理。

第四条  各级医疗保障部门根据定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员具体行为,依照相关法律法规,进行信用管理工作。

第二章 信用管理内容

第五条  医疗保险信用管理的主要内容:

(一)定点医药机构是否按照有关政策规定和服务协议约定,履行自身权利及义务,诚信规范经营,维护医保基金安全。

(二)定点医药机构工作人员、医保医师服务行为是否符合医保政策规定,认真核实就诊人员身份,做到合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费。

(三)参保人员是否遵守医保相关政策规定,依法享受医保待遇,不骗取医保基金。

(四)定点医药机构是否做好药品、医疗服务价格公示制度。

(五)定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员其他医疗保险诚信行为。

第六条  本办法所称失信行为分为一般失信行为和严重失信行为。

第七条  医疗保险一般失信行为主要包括:

(一)定点医药机构

1. 为参保人员提供超出执业登记范围诊疗,并纳入医保结算的;

2. 采取降低参保人起付标准或降低医疗费用自付比例费用休闲快三不正当手段,诱导参保人住院的;

3. 降低入院标准收治参保人员住院的;

4. 将本院科室承包、出租给个人或其他医疗机构,以本医疗机构名义开展诊疗活动,并纳入医保费用结算的;

5. 其他违反医疗保险法律法规、政策和协议约定的失信行为。

(二)医保医师及相关工作人员

1. 未经亲自诊查、调查,签署医疗文书的;

2. 使用医保自费项目、药品或超过医保限定费用标准的医用耗材,未向患者本人或其亲属履行告示义务的;

3. 将不符合住院指征的参保人收治住院、阻止符合出院指征的参保人出院的,或要求未达到出院指征的参保人出院的;

4. 对参保人不合理用药、不合理诊疗并进行医保报销的;

5. 其他违反医疗保险法律法规、政策和协议约定的失信行为。

(三)参保人员

1. 出借社会保障卡休闲快三凭证发生医疗费用的;

2. 挂床住院的;

3. 患有轻症疾病频繁住院的;

4. 重复开药、超量开药的;

5. 其他违反医疗保险规定骗取保险待遇的。

第八条  医疗保险严重失信行为主要包括:

(一)定点医药机构

1. 通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方、数据和医疗费发票收据休闲快三手段骗取医保基金的;

2. 转借医疗保险刷卡机具(服务终端及密匙)给非定点医药机构使用或代非定点医药机构刷卡进行医保基金结算的;

3. 骗取或协助参保人骗取医保基金的;

4. 发生一般失信行为,经告知仍不改正,年度内发生同一失信行为三次以上的(含三次)。

(二)医保医师及相关工作人员

1. 出具虚假医疗文书或相关证明,骗取或协助参保人员骗取医保基金的;

2. 对参保人不合理用药、不合理诊疗并进行医保报销,造成医保基金损失一万元以上的;

3. 不核实参保人身份导致医保基金损失六千元以上的;

4. 伪造、涂改或损毁医疗文书,导致医保基金损失六千元以上的;

5. 发生一般失信行为,经告知仍不改正,年度内再次发生同一失信行为的。

(三)参保人员

1. 冒用他人社会保障卡休闲快三凭证报销医保费用的;

2. 冒名住院骗取医疗保险待遇的;

3. 转卖或出卖由医疗保险基金支付的药品休闲快三谋取利益的;

4. 伪造或编造医疗保险证件或就医病历、处方、医疗费用单据休闲快三骗取医疗保险基金的;

5. 发生一般失信行为,经告知仍不改正,年度内再次发生同一失信行为的。

第三章 失信行为认定

第九条 各级医疗保障部门在医疗保险经办服务、监督检查休闲快三过程中,发现定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员存在本办法规定失信行为的,应根据其基本信息、认定失信行为的事实依据,初步确定失信名单。

第十条 各级医疗保障部门初步确定定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员存在失信行为的,应以书面形式告知相关主体。

第十一条 失信主体对其失信行为有异议的,在接到书面通知后,应当在15日内向所在市、县(区)医疗保障部门提交异议申请。市、县(区)医疗保障部门收到书面申请后,在15个工作日内对其失信行为认定情况进行复核。

第十二条 失信主体对失信行为无异议,或提出的异议陈述和申辩意见不予采纳的,县(区)医疗保障部门应将失信人员相关信息报市医疗保障部门。

第十三条 市医疗保障部门通过门户网站、“信用宿迁”网站予以公示,公示期不少于20个工作日,公示期过后认定为医疗保险失信行为。

第十四条 定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员违反医疗保险法律法规,受到行政处罚的,应当在作出行政处罚决定后纳入失信管理。

第四章 诚信及失信管理

第十五条  实行守信激励和失信惩戒机制,建立医疗保险信用“红黑名单”。“红名单”的对象是遵守法律法规、规范诚信执业、践行行业文明,具有示范带头作用的单位或个人;“黑名单”的对象是经查实存在违反法律法规、不履行法定义务、违背诚信守诺原则、弄虚作假、侵犯患者合法权益休闲快三失信行为的单位或个人。

第十六条 对列入医疗保险守信“红名单”的机构或个人,申请办理医疗保险业务时,将为其开辟“绿色通道”,给予优先办理。

第十七条 医疗保险信用“红名单”有效期内被有关部门列入“黑名单”或发现存在不当利用“红名单”奖励机制休闲快三不良行为的,应退出“红名单”。

第十八条 对非主观恶意,影响范围有限,且尚未对经济社会造成实质危害的轻微失信行为,要加强教育,促进整改。对多次发生同一类型失信行为或屡教不改者,视情节加大惩戒力度。

第十九条  一般失信行为惩戒:

(一)定点医药机构发生一般失信行为的,医疗保障部门应对其进行书面警告,将失信信息录入医保信用管理系统。

(二)医保医师、相关工作人员发生一般失信行为的,医疗保障部门应对其进行书面警告,将失信信息录入医保信用管理系统,并重点关注其医疗保险服务行为。

(三)参保人员发生一般失信行为的,医疗保障部门应对其进行书面警告,将失信信息录入医保信用管理系统。

第二十条  严重失信行为惩戒:

(一)定点医药机构发生严重失信行为的,医疗保障部门应取消其医保基金预付待遇,已预付的予以收回,并将失信信息录入医保信用管理系统,实施重点监管。

(二)医保医师发生严重失信行为的,医疗保障部门应解除其医保医师资格,并进行通报,一年内不接受再次成为医保医师的申请。

(三)参保人员发生严重失信行为的,医疗保障部门应改变其住院费用结算方式,即对医疗费用由定点医药机构现场结算改为个人现金结算,然后到医疗保险经办机构审核报销,并将失信信息录入医保信用管理系统,实施重点监督管理。

失信人员改变医保费用结算方式一年后,可视情况恢复现场结算方式。

第二十一条 定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员发生严重失信行为的,应列入医疗保险信用“黑名单”,医疗保障部门将其失信信息推送至市公共信用信息平台公布,实施失信联合惩戒。公布期限为一年。公布期限届满,从网站上撤除,转入后台数据库。

第二十二条  参保人员因失信行为造成医疗保险基金损失并且本人或关系人获得不当得利的,医疗保障部门应依法予以追回。构成违法的,应依法给予行政处罚。涉嫌犯罪的,应依法移送司法机关追究刑事责任。

第二十三条  被列入失信管理的机构或个人已纠正失信行为、消除不良影响,一年内不违规,经当事人申请,可进行信用修复,但不撤销失信记录。失信主体信用修复结果生效后,对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除。

第五章 信用档案管理

第二十四条 市、县(区)医疗保障部门应当按照本办法要求对定点医药机构、医保医师、相关工作人员及参保人员建立信用档案。

第二十五条  加强信息动态管理,健全医疗管理诚信档案,完善医疗保险信用管理数据库。应登记定点医药机构名称、经营地址、法人信息;医保医师信息登记、变更及医保处方权休闲快三,医师信息包括医师证件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室及医保医师处方权的有效日期;对参保人的姓名、保险号、家庭住址及工作单位休闲快三信息进行管理。将医疗保险失信信息录入信息系统。

第六章附则

第二十六条  本办法适用于医疗保险信用信息采集、确认、发布、失信惩戒以及信用档案管理休闲快三。

第二十七条  本办法由休闲快三负责解释。

第二十八条 本办法自公布之日起施行。

 

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